La tendinite calcifica della spalla, nota anche come tendinopatia calcifica, è caratterizzata dalla deposizione di cristalli di fosfato di calcio nei tendini della cuffia dei rotatori. La tendinite calcifica può provocare una sintomatologia dolorosa acuta molto dolorosa o cronica ed è importante differenziarla da altre patologie della spalla con presentazione simile.
È una malattia autolimitante che colpisce comunemente soggetti di età compresa tra i 30 e i 50 anni, con un'incidenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini. La patologia è più diffusa nella spalla destra che nella sinistra e può coinvolgere entrambe le spalle nel 10% dei pazienti.
La tendinite calcifica della spalla, nota anche come tendinosi calcifica, è una condizione dolorosa caratterizzata dalla deposizione di cristalli di fosfato di calcio nei tendini della cuffia dei rotatori, in particolare nei tendini sopraspinato e infraspinato. La sede più comune di insorgenza è in prossimità dell'inserzione del tendine sovraspinato sulla tuberosità maggiore (trochite omerale - porzione laterale della testa dell'omero ).
La malattia può essere asintomatica nel 27-20% dei casi e viene diagnosticata attraverso l'anamnesi, l'esame fisico e la diagnostica per immagini.
La fase formativa generalmente non presenta sintomi clinici, mentre la fase riassorbitiva è caratterizzata da un forte dolore acuto, soprattutto di notte, e da un movimento limitato dell'articolazione della spalla.
Le semplici immagini radiografiche della spalla sono essenziali per determinare la localizzazione dei depositi calcifici e prevedere la possibilità di sintomi di conflitto. Le dimensioni dei depositi calcifici ( la dimensione della calcificazione) non cambiano significativamente nel tempo e i risultati radiologici possono aiutare a differenziare la malattia dall'artrosi.
La tendinite calcifica della spalla è caratterizzata dalla deposizione di cristalli di idrossiapatite di calcio all'interno dei tendini della cuffia dei rotatori, in particolare nei tendini del sovraspinato e dell'infraspinato, ma a volte può più raramente coinvolgere anche il tendine del sottoscapolare.
I meccanismi esatti alla base della formazione di queste calcificazioni rimangono poco chiari. Sono state proposte diverse ipotesi, tra cui un processo attivo cellulo-mediato, la degenerazione del tendine, la predisposizione genetica, le anomalie metaboliche o emodinamiche locali e l'impingement subacromiale.
La condizione spesso progredisce attraverso fasi distinte, tra cui la fase formativa, la fase calcifica quiescente e la fase dolorosa di riassorbimento.
La fisiopatologia della tendinite calcifica è complessa e multifattoriale, coinvolgendo una combinazione di fattori locali e sistemici che contribuiscono allo sviluppo e alla progressione della condizione.
La patogenesi della tendinite calcifica coinvolge una complessa interazione di processi cellulari e molecolari. Recenti evidenze scientifiche suggeriscono che la malattia è un processo cellulo-mediato, con la trasformazione metaplastica dei tenociti in condrociti che porta alla successiva calcificazione all'interno del tendine.
La trasformazione metaplastica è un processo biologico attraverso il quale un tipo di tessuto adulto si trasforma in un altro tipo di tessuto. Questo fenomeno può verificarsi come una risposta adattativa a condizioni ambientali croniche o irritazioni. Per esempio i calli della pelle rappresentano un esempio di trasformazione metaplastica. Quando la pelle è sottoposta a pressioni o attriti continui, le cellule dell'epidermide possono indurirsi e ispessirsi, formando un callo. Questo è un cambiamento del tessuto epiteliale da uno stato normale a uno strato corneo più spesso e resistente, una risposta protettiva per prevenire danni ulteriori alla pelle sottostante.
Questo processo è seguito dalla fagocitosi delle aree metaplastiche del tendine da parte delle cellule giganti multinucleate, con conseguente rimodellamento e riformazione del tendine. La formazione e il riassorbimento delle calcificazioni nella tendinite calcifica sono spesso processi multifocali e la condizione spesso si risolve spontaneamente. Tuttavia, in alcuni casi, il processo di autoguarigione viene interrotto, portando a presentazioni sintomatiche.
L'eziologia della malattia rimane parzialmente sconosciuta.
La tendinite calcifica della spalla è stata associata a disturbi endocrini, in particolare a disfunzioni della tiroide. Uno studio retrospettivo ha riscontrato una significativa prevalenza di disturbi endocrini nei pazienti con tendinite calcifica, con un'incidenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini. È stata ipotizzata una relazione tra disturbi della tiroide e dolore alla spalla, suggerendo un potenziale legame tra le malattie della tiroide e le tendinopatie idiopatiche, compresa la tendinite calcifica.
La condizione progredisce attraverso stadi distinti, tra cui la fase pre-calcifica, la fase calcifica e la fase post-calcifica, ciascuna caratterizzata da specifici cambiamenti cellulari e tissutali. La comprensione della patogenesi della tendinite calcifica è in evoluzione, con prove emergenti che evidenziano il ruolo di fattori biologici e genetici nello sviluppo e nella progressione della malattia.
La presenza concomitante di lesioni della cuffia dei rotatori con tendinite calcifica è una considerazione significativa nella gestione delle patologie della spalla. Alcuni studi hanno riportato che circa il 15% dei pazienti con tendinite calcifica ha anche una coesistente rottura della cuffia dei rotatori, con lesioni parziali più comuni delle lesioni a tutto spessore. La presenza di lesioni della cuffia dei rotatori è associata all'età avanzata, a sintomi ricorrenti e a irregolarità mestruali. Inoltre, i pazienti con rotture della cuffia dei rotatori possono richiedere un trattamento chirurgico più attivo. La coesistenza di queste condizioni può influenzare la prognosi e l'approccio terapeutico, rendendo necessaria un'attenta valutazione e considerazione prima di iniziare la terapia.
La tendinite calcifica della spalla si presenta con una serie di segni e sintomi premonitori. I pazienti possono avvertire un dolore notturno che causa disturbi del sonno, un dolore sordo costante e un aumento del dolore con il movimento attivo.
Inoltre, i soggetti possono riferire una riduzione dell'ampiezza di movimento e lamentarsi della rigidità della spalla interessata.
La presentazione clinica può variare a seconda della fase della condizione, con fasi formative croniche asintomatiche e fasi acute di riassorbimento caratterizzate da forte dolore, movimenti limitati dell'articolazione della spalla e dolorabilità sull'inserzione del sovraspinato.
Il dolore può irradiarsi anche alla regione suboccipitale o alle dita, a indicare la natura varia e impattante dei sintomi associati alla tendinite calcifica della spalla.
Si dovrebbe consultare un chirurgo della spalla nel caso di sospetta tendinite calcifica quando si verificano uno o più dei seguenti sintomi e condizioni:
Dolore persistente: Se il dolore alla spalla persiste per più settimane nonostante il riposo, l'uso di farmaci antinfiammatori e le terapie conservative (come fisioterapia), può essere necessario un consulto specialistico.
Limitazione dei movimenti: Difficoltà significativa o riduzione dell'ampiezza di movimento della spalla, che interferisce con le attività quotidiane.
Dolore notturno: Dolore che disturba il sonno o si accentua durante la notte, indicando spesso una condizione che può richiedere un intervento più invasivo.
Presenza di calcificazioni: Se attraverso esami diagnostici, come la radiografia o l'ecografia, vengono identificate calcificazioni tendinee che contribuiscono ai sintomi.
Fallimento delle terapie conservative: Quando le terapie non invasive, compresi gli infiltrati, non portano a un miglioramento significativo dei sintomi.
Sintomi severi: Forte dolore o gonfiore che limita notevolmente la funzionalità della spalla.
È importante sottolineare che vi è una grande percentuale di pazienti che soffre di dolore alla spalla non a causa delle calcificazioni. Durante gli esami strumentali effettuati per il dolore, si riscontra poi una calcificazione e si è portati a pensare che il dolore derivi da questa, mentre possono esserci altre condizioni o lesioni (ad esempio una capsulite o una lesione tendinea) a provocare la sintomatologia.
Ma avere una calcificazione non significa necessariamente soffrire a causa di questa. Ci sono molte persone che presentano calcificazioni tendinee a livello della cuffia dei rotatori ma non avvertono dolore, oppure soffrono per altri problemi della spalla e non per la calcificazione, che rimane inerte senza causare fastidio o infiammazioni.
Tra i pazienti con tendinite calcifica, il 2,7%-20% è asintomatico e solo il 35%-45% dei pazienti i cui depositi calcifici vengono scoperti inavvertitamente sviluppano poi un giorno dolore alla spalla a causa di queste calcificazioni.
Gli esami strumentali consigliati per la tendinite calcifica della spalla comprendono radiografie, ecografie e, in alcuni casi, risonanza magnetica (RM).
L'ecografia, effettuata da un radiologo o da un chirurgo della spalla esperto, è un esame economico e sicuramente veloce che può essere fatto anche in studio durante la visita stessa e permette di evidenziare le calcificazioni fin dall'inizio.
Le radiografie sono comunemente utilizzate per visualizzare i depositi di calcio più grandi, mentre l'ecografia fornisce una visione migliore dei depositi più piccoli e aiuta a determinarne le dimensioni.
La risonanza magnetica, anche se non indispensabile, può essere utile, soprattutto in caso di tendinite calcifica cronica, in quanto può mostrare la localizzazione dei depositi calcifici e le condizioni della cuffia dei rotatori.
Questi esami strumentali svolgono un ruolo fondamentale nel confermare la diagnosi, nel valutare l'estensione della tendinopatia calcifica e nel guidare la scelta dell'opzione terapeutica più appropriata per il paziente.
Gli approcci conservativi alla gestione del dolore nella tendinite calcifica della spalla comprendono una serie di trattamenti non invasivi volti ad alleviare i sintomi e a promuovere la guarigione.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono comunemente utilizzati per alleviare il dolore acuto, mentre il riposo e l'uso di un tutore per il braccio possono contribuire a ridurre al minimo il disagio dell'articolazione della spalla interessata.
Inoltre, le iniezioni (infiltrazioni) di steroidi subacromiali si sono rivelate efficaci nell'alleviare il dolore, in particolare nei casi in cui vi siano segni di conflitto o durante la fase di riassorbimento. Alle volte è sufficiente anche una singola infiltrazione per un sollievo importante dal dolore.
Inoltre, l'ultrasuonoterapia e la terapia con onde d'urto extracorporee (ESWT) hanno mostrato effetti simili a quelli del trattamento chirurgico e sono consigliati come opzioni di trattamento non invasivo prima di considerare l'intervento chirurgico.
La terapia ad onde d'urto extracorporee (ESWT) è emersa come un trattamento ampiamente utilizzato ed efficace per la tendinite calcifica della spalla. La ricerca ha dimostrato che la ESWT ad alta energia nei pazienti affetti da tendinite calcifica cronica ha un alto tasso di successo del trattamento e pochi effetti collaterali, che la rendono uno dei trattamenti più efficaci per alleviare il dolore.
La terapia prevede l'applicazione di onde d'urto all'area interessata, che possono alleviare il dolore e favorire la risoluzione dei depositi calcifici. Inoltre, la ESWT ha dimostrato risultati incoraggianti nel trattamento dei depositi calcificati, a ulteriore sostegno della sua efficacia nella gestione della tendinite calcifica.
Un trattamento con onde d'urto ad alta energia ( circa 1500 onde d'urto di 0,32 mJ/mm2 per trattamento esistono trattamenti a bassa energia MENO efficaci secondo gli studi presenti in letteratura, quindi attenzione!) ha portato a una completa scomparsa del deposito calcifico nel 60% dei pazienti affetti secondo alcuni articoli. Questo tasso è quasi triplo rispetto a chi ha ricevuto un trattamento placebo. Gli autori discutono del potenziale delle onde d'urto extracorporee nel disgregare depositi calcifici, anche se i meccanismi non sono chiari. Alcuni studi hanno evidenziato una correlazione tra l'energia delle onde d'urto e il tasso di disgregazione, assumendo un'accurata focalizzazione.
Esistono studi che suggeriscono che alcuni tipi di calcificazione possono rispondere più favorevolmente alla terapia con onde d'urto extracorporee (ESWT) nel trattamento della tendinite calcifica della spalla. Uno degli articoli ha classificato i pazienti in tre gruppi: tendinosi non calcificata (NCTS), calcificazione di tipo I (DCTS) e calcificazione di tipo II/III (TCTS) sulla base del sistema di classificazione di Gartner e Heyer
Lo studio ha rilevato che la ESWT ha avuto risultati superiori per le calcificazioni di tipo II e III rispetto alle calcificazioni di tipo I e alle tendinosi non calcificate. La calcificazione di tipo I si riferisce a una calcificazione ben circoscritta e densa, mentre quella di tipo II si riferisce a una calcificazione chiaramente circoscritta, traslucida, torbida e densa. La calcificazione di tipo III è caratterizzata da una calcificazione torbida, traslucida e riassorbibile .
Il barbotage ( o Litoclasia ) ecoguidato è una procedura minimamente invasiva utilizzata nel trattamento della tendinite calcifica della spalla. La tecnica prevede l'uso di una guida ecografica per localizzare i depositi calcifici all'interno del tendine e il successivo inserimento di un ago per rompere i cristalli.
Dopo il barbotage, si esegue un lavaggio per rimuovere i depositi di calcio frammentati.
La procedura mira a ridurre il dolore e a promuovere il riassorbimento dei cristalli, con conseguente miglioramento dei risultati clinici. Alcuni studi hanno dimostrato che il barbotage può determinare una diminuzione del dolore e un più rapido riassorbimento dei cristalli, anche se alcuni articoli suggeriscono risultati simili con il trattamento conservativo e il barbotage. Gli effetti avversi della procedura possono includere infezioni cutanee o articolari, riacutizzazione degli steroidi e rottura dei tendini. Tuttavia, la procedura determina generalmente una diminuzione del dolore e un più rapido riassorbimento dei cristalli, rendendola un'opzione di trattamento efficace per i pazienti affetti da tendinite calcifica della spalla.
Il barbotage ecoguidato, che prevede l'aspirazione e il lavaggio dei depositi calcifici, ha ottenuto risultati soddisfacenti in una percentuale significativa di pazienti, con tassi di successo riportati fino al 70%.
Il trattamento chirurgico artroscopico della tendinite calcifica della spalla prevede l'uso di tecniche minimamente invasive per affrontare la condizione. La procedura di artroscopia inizia in genere con l'inserimento di un artroscopio, una piccola telecamera e strumenti chirurgici attraverso piccole incisioni nella spalla. Una volta individuati i depositi di calcio, previa rimozione della borsa spesso infiammata (borsite), è possibile rimuoverli con strumenti specializzati e intervenire sui tessuti danneggiati associati.
La durata dell'intervento può variare dai 30 minuti fino anche alle due ore a seconda dell'estensione delle calcificazioni e del tendine coinvolto. Il ricovero solitamente dura una notte, più che altro per motivi di anestesia non tanto per quanto riguarda l'intervento stesso.
L'obiettivo dell'intervento è alleviare il dolore, ripristinare la funzionalità e promuovere la guarigione del tendine interessato. Gli studi hanno dimostrato che il trattamento artroscopico porta a miglioramenti significativi nell'alleviamento del dolore e nella funzionalità della spalla, rendendolo un'opzione efficace per i pazienti affetti da tendinite calcifica della spalla.
La fisioterapia svolge un ruolo fondamentale nella gestione della tendinite calcifica, impiegando vari protocolli per alleviare il dolore, ridurre l'infiammazione e ripristinare la funzionalità della spalla. Questi protocolli spesso prevedono una combinazione di esercizi mirati a rafforzare i muscoli intorno all'articolazione della spalla, a promuovere la flessibilità e a migliorare la gamma di movimenti.
Inoltre, i fisioterapisti possono incorporare modalità come gli ultrasuoni, la stimolazione elettrica e la terapia con onde d'urto per ridurre il gonfiore, l'infiammazione e le dimensioni dei depositi di calcio.
Il trattamento può anche includere esercizi passivi di range of motion per affrontare il dolore e la rigidità iniziali, passando gradualmente a esercizi attivi man mano che la condizione migliora. Inoltre, i protocolli di fisioterapia si concentrano sul recupero della coordinazione e della mobilità della spalla, essenziali per il recupero a lungo termine dalla tendinite calcifica.
La durata media di un ciclo di terapia conservativa e di circa 40 giorni calcolando uno-due trattamenti alla settimana compresi quelli infiltrativi in fase acuta. Dipende ovviamente dalla situazione individuale
Il trattamento artroscopico delle calcificazioni è un intervento estremamente efficace, ma non si può parlare di garanzia come quando si compra un frullatore. Non è mai l'intervento che "guarisce" , ma è il corpo che guarisce, e ci possono essere molte variabili, sia in positivo che in negativo. L'intervento chirurgico serve per mettere il corpo nelle migliori condizioni per tale processo di guarigione. Detto ciò, la rimozione delle calcificazioni per via artroscopica è uno degli interventi più efficaci nella chirurgia della spalla.
Per non aggravare tale condizione, è importante evitare attività e lavori che comportino sforzi ripetitivi o movimenti che mantengano una posizione con i gomiti sopra il livello del cuore, come può accadere nel dipingere un soffitto o nel posizionamento di oggetti su scaffali alti. Durante la fase acuta, persino movimenti minimi possono scatenare un forte dolore; di conseguenza, è raccomandabile limitare il movimento dell'arto interessato attraverso l'utilizzo di dispositivi come fasce o tutori, al fine di favorire la guarigione e ridurre il disagio.
Il supporto ecografico nel trattamento con onde d'urto rappresenta una significativa evoluzione nella fisioterapia moderna, rendendolo una prassi quasi standardizzata. Questa tecnologia consente una precisione senza precedenti nella localizzazione dei tessuti da trattare, migliorando notevolmente l'efficacia delle onde d'urto. Ad esempio, nel trattamento di tendinopatie o calcificazioni, l'ecografia guida l'operatore nell'indirizzare con esattezza l'energia delle onde d'urto verso l'area affetta, riducendo il disagio e accelerando la guarigione. Questo approccio integrato non solo ottimizza il recupero del paziente ma ne riduce anche i tempi, evidenziando l'importanza dell'innovazione tecnologica nel campo della riabilitazione.
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